Síndrome de Alagille, reporte de un caso y revisión de la literatura / Alagille Syndrome, case study and literature review / Sindrome de Alagille, relato de caso e revisão de literatura

El síndrome de Alagille es una patología poco frecuente, de herencia autosómica dominante. Se caracteriza por la presencia de colestasis crónica progresiva ocasionada por hipoplasia de las vías biliares; anomalías vertebrales, oculares y cardíacas, y fenotipo facial particular. Entre sus diagnósticos diferenciales se incluyen las infecciones, enfermedades endocrinometabólicas, atresia biliar y causas idiopáticas. El pronóstico de este síndrome es variable y depende de la entidad de la afectación hepática y los defectos cardiovasculares. El abordaje terapéutico suele ser interdisciplinario e individualizado, enfocado en el control sintomático, prevención de la malnutrición y el déficit de vitaminas liposolubles. Se presenta el caso de un lactante de 2 meses en el que se estudiaron las causas más frecuentes de colestasis y se llegó al diagnóstico de síndrome de Alagille. Se describe su abordaje terapéutico y seguimiento.

Alagille syndrome is an inherited autosomal dominant rare disease. It is characterized by the presence of progressive chronic cholestasis caused by hypoplasia of the bile ducts; vertebral, ocular and cardiac anomalies, and particular facial phenotype. Its differential diagnoses include infections, endocrine-metabolic diseases, biliary atresia and idiopathic causes. The prognosis of this syndrome is variable and depends on the degree of liver involvement and cardiovascular defects. The therapeutic approach is usually interdisciplinary and customized, focused on symptomatic control, prevention of malnutrition and fat-soluble vitamin deficiency. We present the case of a 2-month-old infant in whom the most frequent causes of cholestasis were studied and to whom Alagille Syndrome was diagnosed. We hereby describe its therapeutic approach and follow-up.

A síndrome de Alagille é uma doença rara, hereditária, autossômica e dominante. Caracteriza-se pela presença de colestase crônica progressiva causada por hipoplasia das vias biliares; anomalias vertebrais, oculares e cardíacas e fenótipo facial particular. Seus diagnósticos diferenciais incluem infecções, doenças endócrino-metabólicas, atresia biliar e causas idiopáticas. O prognóstico desta síndrome é variável e depende do grau de envolvimento hepático e defeitos cardiovasculares. A abordagem terapêutica geralmente é interdisciplinar e personalizada, focada no controle sintomático, prevenção da desnutrição e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Apresentamos o caso de uma criança de 2 meses de idade em que foram estudadas as causas mais frequentes de colestase e a quem foi diagnosticada Síndrome de Alagille. Descrevemos a sua abordagem terapêutica e seguimento.

Síndrome de Alagille: una causa de colestasis del lactante a tener en cuenta / Alagille syndrome: cause of the child's cholestasis to have in account

RESUMEN Fundamento: el síndrome de Alagille, también conocido como displasia arteriohepática, es una enfermedad poco frecuente en lactantes. Es una enfermedad hereditaria, de transmisión autosómica dominante con penetración incompleta. Clínicamente se determina por cinco características principales: colestasis, estenosis pulmonar congénita, vértebras en forma de mariposa, alteraciones oculares y unas facciones singulares. Objetivo: presentar el caso de un lactante con síndrome de Alagille como causa de colestasis crónica. Presentación del caso: paciente de raza blanca, femenina de dos meses de edad, procedente de la provincia Camagüey, que ingresó en Hospital Pediátrico Eduardo Agramonte Piña en octubre 2018, con antecedentes de bajo peso al nacer, que presentó íctero, coluria, acolia, fenotipo peculiar (cara triangular, hipertelorismo, frente ancha, ojos profundos, mentón puntiagudo) y ganancia insuficiente de peso. Por esta sintomatología es atendida por la especialidad de Gastroenterología. Conclusiones: se debe sospechar el síndrome de Alagille en lactantes con síntomas y signos de colestasis crónica. Su seguimiento es ambulatorio, en consulta de hepatopatía crónica.

ABSTRACT Background: Alagille syndrome, also known as arterio-hepatic dysplasia, is a rare disease in infants. It is a hereditary disease, of autosomal dominant transmission with incomplete penetration. Clinically, it is determined by five main characteristics: cholestasis, congenital pulmonary stenosis, butterfly-shaped vertebrae, ocular alterations, and unique features. Objective: to present a case of an infant with Alagille syndrome as cause of chronic cholestasis. Case report: a two month old female white patient from the Camagüey province, who was admitted to the Eduardo Agramonte Piña Pediatric Hospital in October 2018, with a history of low birth weight, who presented with icterus, coluria, acholia, peculiar phenotype (triangular face, hypertelorism, wide forehead, deep eyes, pointed chin) and insufficient weight gain. For these symptoms she is attended by the specialty of Gastroenterology. Conclusions: the Alagille syndrome must be suspected in infants with symptoms and signs of chronic cholestasis. Their follow-up is ambulatory, in chronic hepatopaty's consultation.

Escasez de conductos biliares: etiología de colestasis neonatal / Shortage of bile ducts: aetiology of neonatal cholestasis

Reportamos el caso de lactante con colestasis que fue diagnosticado como síndrome de Alagille sindrómico. La característica principal de la enfermedad es la escasez de conductos biliares. Es una enfermedad hereditaria, de transmisión autosómica dominante con penetración incompleta, secundaria a mutaciones en los genes JAG1 (más del 90%) y NOTCH21, que inducen una alteración del desarrollo embriológico que afecta a estructuras dependientes del mesodermo.Describimos el caso y discutimos sus hallazgos clínicos y radiológicos.

We report the case of an infant with cholestasis who was diagnosed as syndromic Alagille syndrome. The main feature of the disease is a shortage of bile ducts. It is a hereditary disease, of autosomal dominant transmission with incomplete penetration, secondary to mutations in the JAG1 (more than 90%) and NOTCH21 genes, which induce an alteration of embryological development that affects mesoderm-dependent structures. We describe the case and discuss its clinical and radiological findings.

Alagille syndrome: facial characteristics, rare oral manifestations, and management of the case

Introduction: Alagille syndrome (AGS) is an autosomal dominant disease with variable expressiveness that can affect the liver, heart, kidneys, blood vessels, eyes, face and skeleton. Objective: To describe a case of a pediatric patient with Alagille syndrome. Case report: The family history was negative for even the mildest manifestations of AGS. Clinically, the patient had a triangular face, hypertelorism, short philtrum and flat midface. Intraoral examination revealed the absence of the permanent upper lateral incisors, enamel hypoplasia and agreenish color in some teeth, gingival hyperplasia, retention of two primary lower incisors, presence of a supernumerary tooth, and a pediculated nodule of soft tissue on the lingual aspect of the left permanent mandibular first molar. Results: The dental treatment required the extraction of the retained primary teeth and the supernumerary tooth, excisional biopsy and histopathological examination of the lesion were performed and also application of topical fluoride. Also dietary and oral hygiene instructions were given. Conclusion: Currently, the patient makes frequent follow-up visits to monitor the dental development.

Introdução: A síndrome de Alagille (AGS) é uma doença autossômica dominante com expressividade variável que podem afetar o fígado, coração, rins, vasos sanguíneos, olhos, rosto e esqueleto. Objetivo: Descrever um caso de um paciente pediátrico com síndrome de Alagille. Relato do caso: A história familiar era negativa até mesmo para as manifestações mais leves de AGS. Clinicamente, o paciente apresentava face triangular, hipertelorismo, filtro curto e face média plana. O exame intraoral revelou ausência dos incisivos laterais superiores permanentes, hipoplasia de esmalte e aspecto esverdeado em alguns dentes, hiperplasia gengival, retenção de dois incisivos inferiores decíduos, presença de um dente supranumerário, e um nódulo de tecido mole pediculado na face lingual do primeiro molar inferior permanente esquerdo. Resultados: O tratamento odontológico exigiu a extração dos dentes decíduos retidos e do dente supranumerário, biópsia excisional e exame histopatológico da lesão além da aplicação de fluoreto tópico. Também foi realizada instrução dietética e de higiene oral. Conclusão: Atualmente, o paciente faz visitas de acompanhamento frequentes para monitorar o desenvolvimento dentário.

Síndrome de Alagille / Alagille syndrome

Resumen Introducción: El síndrome de Alagille es una enfermedad con múltiples afectaciones, es autosómica dominante, con expresividad variable. Se identifica por manifestaciones hepáticas, vertebrales, cardiacas, oculares y dismorfia facial. Objetivo: Reportar un caso de S. de Alagille con afectación hepática, que debuta con hemorragia de vías digestivas altas. Materiales y métodos: Reporte de caso clínico confrontando con artículos de revisiones de temas en búsqueda electrónica en bases de datos de RIMA, MEDLINE, PUBMED, MEDSCAPE, de 1993-2018. Resultado: Paciente de 2 años, con diagnóstico tardío de enfermedad hepática, con progresión a cirrosis y hallazgos al examen físico que confirman Síndrome de Alagille. Se confirma el diagnóstico molecular coincidiendo con el principal hallazgo genético con anomalías asociadas al gen Jagged 1 (JAG1) localizado en el cromosoma 20 y el NOTCH2 del cromosoma 1. Conclusiones: Es de gran importancia resaltar esta patología infrecuente la cual representa un reto diagnóstico, debe tenerse en cuenta la múltiple afectación orgánica por lo cual es fundamental un manejo interdisciplinario

Abstract Introduction: Alagille syndrome is a disease with multiple impairments, is autosomal dominant with variable expressivity. It is identified by manifestations of vertebral, liver, heart, eye and facial dysmorphia. Objective: Report a case of Alagille S. with hepatic involvement, debuting with hemorrhage of upper digestive tract. Materials and methods: Clinical case report confronting articles reviewing subjects in electronic search in RIMA databases, MEDLINE, PUBMED, MEDSCAPE, from 1993-2018. Result: 2 year old patient, with late diagnosis of liver disease, with progression to cirrhosis and physical exam findings that confirm Alagille Syndrome. Confirmed the diagnostic molecular coinciding with the main genetic finding which are anomalies associated with the gene Jagged 1 (JAG1) located on chromosome 20 and the NOTCH2 of chromosome 1. Conclusions: It is important to highlight this uncommon disease which poses a diagnostic challenge, multiple organic involvement must be taken into account by which an interdisciplinary management is essential.

Anomalías renales en niños con síndrome de Alagille / Renal manifestations in children with Alagille syndrome

Introducción. El síndrome de Alagille (SA) es una enfermedad colestásica debida a la escasez de los conductos biliares interlobulares. Se asocia con manifestaciones extrahepáticas, y el compromiso renal es frecuente. Objetivos. Describir la prevalencia, tipo y evolución de la patología renal en niños con SA. Pacientes y métodos. Se estudió retrospectivamente la presencia y evolución de la patología renal en 21 niños que reunían criterios de SA. Resultados. En 18 pacientes (85,7%), se observó patología renal: (1) alteraciones ecográficas en 7 (displasia renal bilateral en 6 y agenesia renal en 1); (2) acidosis tubular renal distal en 2; (3) caída de filtrado glomerular y/o proteinuria en 16. La frecuencia de caída de filtrado glomerular fue similar entre pacientes con y sin ecografía renal patológica. Conclusiones. Nuestro estudio confirma una alta prevalencia de compromiso renal, lo que enfatiza la importancia del diagnóstico y seguimiento de la función renal en niños con SA.

Introduction. Alagille syndrome (AS) is a cholestatic disease secondary to scarcity of interlobular bile ducts. It is associated with extrahepatic manifestations, and renal involvement is frequent. Objectives. To describe the prevalence, type and outcome of renal pathology in children with AS. Patients and Methods. The presence and outcome of renal pathology was retrospectively studied in 21 children who met AS criteria. Results. Renal pathology was observed in 18 patients (85.7%): (1) ultrasound variations in 7 patients (6 cases of bilateral renal dysplasia and 1 case of renal agenesis); (2) distal renal tubular acidosis in 2 patients; (3) a drop in glomerular filtration and/or proteinuria in 16 patients. The frequency of a drop in glomerular filtration was similar between patients with and without pathological kidney ultrasound findings. Conclusions. Our study confirms a high prevalence of renal involvement, which enhances the importance of diagnosis and renal function follow-up in children with AS.

Increased levels of chitotriosidase in a patient with Alagille syndrome: association or coincidence? / Aumento dos níveis de quitotriosidase em um paciente com síndrome de Alagille: associação ou coincidência?

ABSTRACT We describe a case of a patient with Alagille syndrome (AS) presenting an increased level of the enzyme chitotriosidase (ChT), evaluating factors that could justify the relationship between AS and ChT. He was a male patient with cholestatic jaundice, facial dysmorphia and congenital heart disease who presented a brief septicemia. He underwent liver biopsy and analyses for inborn errors of metabolism that respectively showed ductopenia and increased levels of ChT. This increase could be potentially explained by inflammatory and infectious processes, or even by AS itself.

RESUMO Descrevemos o caso de um paciente do sexo masculino com síndrome de Alagille (SA), o qual manifestou aumento do nível da enzima quitotriosidase (ChT). Avaliamos os fatores que pudessem justificar a relação entre AS e ChT. O paciente apresentou icterícia colestática, tinha dismorfias faciais, cardiopatia congênita e manifestou um breve quadro de septicemia. Foi submetido à biópsia de fígado e análises para erros inatos do metabolismo que mostraram, respectivamente, ductopenia e aumento dos níveis de ChT. Esse aumento poderia ser potencialmente explicado por processos infecciosos e inflamatórios, ou mesmo pela própria SA.

Informe técnico sobre cobertura del examen genético GEN JAG / Technical report coverage of genetic testing GEN JAG 1

La indicación solicitada para evaluación de la tecnología "Examen genético para la detección de las mutaciones y deleciones del GEN JAGGED1 (JAG1)" corresponde a la indicación diagnóstica referida en la literatura médica. Se acepta la cobertura a la tecnología para confirmación molecular para síndrome de Alagille, estando sujeta obligatoriamente a los procesos de control con los que el Seguro Integral de Salud cuenta o cree.(AU)

Tumor hepático con vías biliares normales en un paciente con síndrome de Alagille: a propósito de un caso / Liver mass containing normal bile ducts in an Alagille patient: a case report

En este artículo se informa el caso de un paciente con síndrome de Alagille, que desarrolló una lesión de crecimiento rápido en el lóbulo caudado del hígado cirrótico. Se realizó el seguimiento riguroso del tumor aunque, desde el punto de vista radiológico, no parecía ser maligno. En el estudio por resonancia magnética (RM), no se observó ningún criterio diagnóstico de carcinoma hepatocelular; no obstante, se realizó una biopsia de la lesión y del hígado debido al rápido crecimiento del tumor. Los resultados del informe anatomopatológico indicaron desarrollo normal de los conductos biliares en el tumor y escasez de conductos biliares en la segunda muestra del hígado. Describiremos este caso y propondremos una interpretación de estos resultados.

This manuscript reports a case of a patient with Alagille syndrome who developed a rapidly growing lesion in the caudate segment of his cirrhotic liver. This mass was closely monitored but did not seem malignant from a radiological point of view. An MRI showed no criteria in favour of a hepatocarcinoma, however, the rapid growth lead to a biopsy of both the lesion and the cirrhotic liver. The pathology results indicated normal development of the bile ducts in the mass and paucity of the biliary ducts in the second liver specimen. We will describe this case and propose an interpretation of these findings.

Síndrome de Alagille / Alagille syndrome

El síndrome de Alagille es un trastorno genético cuya manifestación fundamental es una colestasis crónica producida por una hipoplasia de las vías biliares intrahepáticas, y se asocia a malformaciones congénitas cardiacas, renales y esqueléticas en pacientes con un fenotipo peculiar. Tiene una frecuencia de aparición de 1 por cada 100 000 nacidos vivos. La lesión histológica está dada por una reducción en la relación entre el número de conductos biliares y el de los espacios porta. Tiene una mortalidad global de un 20 %, y los pacientes pueden llegar a necesitar transplante hepático para su supervivencia. Se describe un paciente de 6 años de edad, femenina, que ingresa a los 23 días de nacida en el Hospital Pediátrico "Dr. Eduardo Agramonte Piña" por bronconeumonía, pero durante su estancia en el hospital se detecta síndrome colestásico dado por íctero y acolia, además de estenosis pulmonar y facies característica. Se realiza biopsia hepática compatible con síndrome de Alagille. El caso fue evaluado y se diagnostica la enfermedad por la presencia de criterios diagnósticos. Evoluciona de forma estable, con seguimiento por consulta externa hasta los 6 años, cuando ingresa en el Hospital Pediátrico "William Soler" para transplante hepático.

Alagille syndrome is a genetic disorder and its main manifestation is chronic cholestasis caused by intrahepatic bile duct hypoplasia. It is associated with cardiac, renal and skeletal congenital malformations with peculiar phenotypes. It can occur in one per 100 000 livebirths. The histological lesions are caused by a reduction of the ratio of the number of bile ducts and the number of porta spaces. The global mortality rate of the disease is 20 % and the patients may need some hepatic transplantation for survival. Here is the case of a 6 years-old girl who was admitted to "Dr Eduardo Agramonte Piña" hospital when she was 23-days-old because she had bronchopneumonia, but during her stay at hospital, she was detected a cholestatic syndrome with jaundice and acholia in addition to pulmonary stenosis and characteristic facies. A hepatic biopsy was performed. On the basis of some diagnostic criteria, the case was evaluated and diagnosed with this disease. Her progression was stable and she was followed-up until she was 6 years of age when she finally was admitted to "William Soler" hospital for liver transplantation.

Síndrome de Alagille / Alagille syndrome

El síndrome de Alagille (SA) es una enfermedad autosómica dominante multisistémica, con expresión variable. Las principales manifestaciones son: colestasis crónica, enfermedad cardíaca congénita, embriotoxón posterior en el examen ocular, fenotipo facial característico y vértebras en alas de mariposa. Es ocasionado por mutaciones en el JAGGED1 (más del 90%) y en el gen NOTCH2. El diagnóstico diferencial incluye: infecciones, enfermedades genético-metabólicas, atresia biliar, causas idiopáticas. La colestasis, el prurito intenso y los xantomas tienen indicación de coleréticos (ácido ursodesoxicólico) y otras medicaciones (colesteramina, rifampicina, naltrexona). En ciertos casos, la derivación biliar parcial externa ha resultado eficaz. El trasplante hepático está indicado en niños con cirrosis e insuficiencia hepática.

Alagille syndrome (AS) is a multisystemic disease autosomal dominant, with variable expression. The major clinical manifestations are: chronic cholestasis, congenital heart disease, posterior embryotoxon in the eye, characteristic facial phenotype, and butterfy vertebrae. AS is caused by mutations in JAGGED1 (more than 90%) and in NOTCH2. Differential diagnosis include: infections, genetic-metabolic diseases, biliary atresia, idiopathic cholestasis. Cholestasis, pruritus and xanthomas have been successfully treated with choleretic agents (ursodeoxycholic acid) and other medications (cholestyramine, rifampin, naltrexone). In certain cases, partial external biliary diversion has also proved successful. Liver transplantation is indicated in children with cirrhosis and liver failure.

Evolución de paciente pediátrico con Síndrome Alagille. Reporte de caso / Evolution of a pediatric patient with Alagille’s Syndrome. Report of a case

El síndrome de Alagille es una enfermedad congénita y poco frecuente, se transmite de forma autosómica dominante, con expresividad variable. Se caracteriza por presentar colestasis, anomalías vertebrales y oculares, cardiopatía congénita y dismorfias faciales. El pronóstico de este síndrome es variable, depende fundamentalmente de la afectación hepática y los defectos cardiovasculares asociados. Se presentó el caso de una paciente con diagnóstico de síndrome de Alagille con evolución estable.

The Alagille’s syndrome is a few frequent congenital disease; it is transmitted in a dominant autosomal way, with variable expressivity. It characterizes for presenting cholestasis, vertebral and ocular anomalies, congenital cardiopathies and facial dysmorphias. The prognosis of this syndrome is variable, mainly depending of the hepatic injury and the associated cardiovascular defects. We presented the case of a patient with the diagnosis of Alagille’s Syndrome and stable evolution.

Manifestaciones dermatológicas del síndrome de Alagille / Dermatologic manifestations of Alagille syndrome

El síndrome de Alagille (ALGS1; MIM118450) es la causa de una gran parte de las colestasis de origen congénito. Se trata de una enfermedad multisistémica con un patrón de herencia autosómico dominante y manifestaciones clínicas variables. Está conformado por los criterios clásicos de colestasis, defectos cardiacos, anormalidades óseas, oculares y rasgos faciales característicos. Se ha asociado a mutaciones del gen JAG1, con locus en 20p12.2. Existe una segunda forma del síndrome de Alagille (ALGS2; MIM610205) causada por mutaciones en el gen NOTCH2, con locus en 1p13-p11. El diagnóstico puede ser difícil de establecer ya que no todos los pacientes muestran un cuadro clásico en forma temprana, por lo que aumenta la morbilidad del padecimiento. En esta revisión se proponen herramientas clínicas para sospechar de este síndrome y abordarlo de manera precoz.

Alagille syndrome (MIM #118450) causes the majority of cases of congenital cholestasis. It is an autosomal dominant multisystem disorder associated with several different clinical manifestations including the core criteria of cholestasis, cardiac defects, skeletal abnormalities, and eye and facial features. This condition is caused by mutations in the JAG 1 gene on chromosome 20p12. It is known a second form of Alagille syndrome that is caused by mutations in the NOTCH gene on 1p13-p11 (MIM #610205). Diagnosis is often delayed because only few patients show a classical picture in the early stages of the disease, causing an increase in morbidity. This review suggests clinical tools for early suspicion and management.

Síndrome de Alagille: a propósito de un caso / Alagille's syndrome: a propos of a case

El síndrome de Alagille es un trastorno autosómico dominante, con expresividad variable, cuya prevalencia es de 1 en 100.000 nacidos vivos. Se caracteriza por manifestaciones hepáticas, anomalías vertebrales y oculares, cardiopatía congénita y dismorfias faciales. Se ha identificado el defecto genético causante en el gen JAG 1, localizado en el cromosoma 20, del cual se describen diferentes mutaciones.El pronóstico de este síndrome es variable y depende fundamentalmente de la entidad de la afectación hepática y los defectos cardiovasculares.Se presenta un paciente de 10 años en el que durante una internación por una patología infecciosa adquirida, se realiza diagnóstico de síndrome de Alagille. Este paciente presenta cuatro de los cinco criterios mayores diagnósticos de la enfermedad: cardiopatía congénita, anomalías vertebrales, embriotoxon posterior y fascies característica. Además antecedentes familiares de cardiopatía congénita y dismorfias faciales, con una genealogía que recuerda el tipo de herencia autosómica dominante.

Alagille Syndrome is an autosomal dominant disorder of variable expression, whose prevalence is 1 in 100 000 births, characterized by cholestasis, vertebral and eye abnormalities, congenital heart disease and characteristic facies. It is caused by mutations in the Jagged 1 gene. Several mutations have been described in this gene, located in chromosome 20. The prognosis of this syndrome is variable and depends on the severity of hepatic or cardiac involvement.We present a 10 year old patient in which Alagille syndrome is diagnosed during a hospital stay for an infectious pathology. This patient has 4 of the 5 major features: characteristic facies, posterior embriotoxon, vertebral defects, congenital heart disease. Presents family history of congenital heart disease and facial dysmorphias with a genealogy that resembles an autosomal dominant disorder.

Síndrome de Alagille: resolución de xantomas posterior a trasplante hépatico / Alagille Syndrome: resolution of xanthomas after liver transplantation

El síndrome de Alagille es uno de los desórdenes genéticos que, con mayor frecuencia, causan enfermedad hepática crónica en los niños. Se caracteriza por presentar colestasis durante el período neonatal la cual se manifiesta clínicamente a través de: ictericia, prurito y aparición de xantomas diseminados desde edades tempranas. Presentamos una niña con diagnóstico de síndrome de Alagille que requirió trasplante hepático por su enfermedad de base y describimos la evolución de los xantomas luego del mismo.

The Alagille syndrome is one of the most common inherited disorders causing chronic liver disease during childhood. Clinically, it is characterized by the presence of neonatal cholestasis. Cutaneous manifestations include jaundice, pruritus and widespread xanthomas during early childhood. We report a girl with Alagille syndrome diagnosis, who required liver transplantation and describe the evolution of the xanthomas after the hepatic transplantation.

Você conhece esta síndrome? / Do you know this syndrome?

A síndrome de Alagille, doença autossômica dominante de expressividade variável, é uma das causas mais freqüentes de hepatopatia crônica na infância. Sua principal característica é a escassez de ductos biliares intra-hepáticos, com repercussões variáveis sobre o órgão. O quadro cutâneo caracteriza-se por prurido intenso, muitas vezes intratável, e múltiplos xantomas.

Alagille syndrome, an inherited autosomal disorder of dominant trait, is one of the most common causes of chronic liver disease in childhood. Its hallmark is the paucity of intrahepatic bile ducts, with variable degrees of liver impairment. Cutaneous manifestations include intense pruritus, often refractory to treatment, and xanthomata.